METROPOLITAN ANESTHESIA CONSULTANTS, LLP
3300 Oak Lawn Ave, Suite 200
Dallas, TX 75219
Privacy Officer: MacArthur Baker, MD
PHONE # 214-765-9661 THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY. Changes to the Terms of this Notice
We can change the terms of this notice, and the changes will apply to all information we have about you at that time. The new notice will be available upon request, in our office, and on our web site.
Tus derechos
La siguiente es una declaración de sus derechos con respecto a su información médica personal y una breve descripción de cómo puede ejercer estos derechos:
- Get an electronic or paper copy of your medical record: You can ask to see or get an electronic or paper copy of your medical record and other health information we have about you in a “designated record set,” which is the set of medical and billing records and any other records we
use to make decisions about you. Ask us how to do this. We will provide a copy or a summary of your health information, usually within 30 days of your request. We may charge a reasonable, costbased fee. We will honor all requests for us to provide you with electronic access to your protected health information if such access can be reasonably provided by us. - Ask us to correct your medical record: You can ask us to correct health information we maintain in a “designated record set” about you that you think is incorrect or incomplete. Ask us how to do this. We may say “no” to your request, but if you file a statement of disagreement, we will prepare a rebuttal to your statement and provide you with a copy of our rebuttal.
- Request confidential communications: You can ask us to contact you in a specific way (for example, home or office phone) or to send mail to a different address. We will say “yes” to all reasonable requests. We may condition the accommodation by asking you for information as to how payment will be handled or to specify the alternative address or contact method. We will not ask you to tell us why you are requesting the alternative means or location of contact. Any request may be made in writing to the Privacy Officer.
- Request restrictions on what we use or share: You may ask us not to use or share certain health information for treatment, payment, or our operations, or you may ask us not to share information with family members or friends involved in your care or for notification purposes. You
must provide us with the specific restriction and to whom you want the restriction to apply. We are not required to agree to your request, and we may say “no” if it would affect your care. If you pay for a service or health care item out-of-pocket in full, you can ask us not to share that information for the purpose of payment or our operations with your health insurer. We will say “yes” unless a law requires us to share that information. If we agree to the requested restriction, we may not use or disclose your protected health information in violation of that restriction unless it is needed to provide emergency treatment. With this in mind, please discuss any restriction you wish to request with us. You may request a restriction by designating that restriction in writing. - Get a list of those with whom we’ve shared information: You can ask for a list (an “accounting”) of the disclosures we have made of your health information for up to six years prior to the date of your request, who we shared it with, and why. We will include all the disclosures except for those about treatment, payment, and health care operations, and certain other disclosures (such as any you asked us to make, to family and friends involved in your care or to notify them, or to a facility directory). We’ll provide one accounting a year for free but will charge a reasonable, cost-based fee if you ask for another one within 12 months.
- Get a copy of this privacy notice: You can ask for a paper copy of this notice at any time, even if you have agreed to receive the notice electronically. We will provide you with a paper copy promptly.
- Choose someone to act for you: If you have given someone medical power of attorney or if someone is your legal guardian, that person can exercise your rights and make choices about your health information. We will make sure the person has this authority and can act for you before we take any action.
- File a complaint if you feel your rights are violated: You can complain if you feel we have violated your rights by contacting the Privacy Officer, whose name and contact information is listed at the beginning of this Notice. You can file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-877-696-6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. We will not retaliate against you for filing a complaint.
How do we typically use or share your health information? We typically use or share your health information in the following ways:
Su tratamiento: podemos utilizar su información médica y compartirla con otros profesionales que lo están tratando. Ejemplo: un médico que lo trata por una lesión le pregunta a otro médico sobre su estado general de salud.
Gestión y operaciones de la práctica: Podemos usar y compartir su información médica para administrar nuestra práctica, mejorar su atención y, en general, respaldar las actividades comerciales de la práctica. Ejemplo: usamos información médica sobre usted para administrar su tratamiento y servicios.
Pago y facturación: podemos usar y compartir su información médica para facturar y recibir pagos de planes de salud u otras entidades. Ejemplo: proporcionamos información sobre usted a su plan de seguro médico para que pague por sus servicios.
(1) con su familia, amigos u otras personas involucradas en su cuidado,
(2) en una situación de socorro en caso de desastre, o
(3) para un directorio de instalaciones.
Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si está inconsciente, podemos seguir adelante y compartir su información si creemos que es lo mejor para usted. También podemos compartir su información cuando sea necesario para reducir una amenaza grave e inminente a la salud o la seguridad. Si tiene una preferencia clara sobre cómo compartimos su información en las situaciones que se describen a continuación, háganoslo saber. Dinos que nos quieres
que hacer y seguiremos sus instrucciones.
When will we ask for your authorization? We will never share your information for the following purposes unless you give us written authorization for the following uses and disclosures: marketing, the sale of your information, or sharing of psychotherapy notes. If you decide you no longer want us disclosing your information for those authorized purposes, you can revoke your authorization at any time in writing. To the extent we disclose patient information electronically, we will seek your separate authorization to do so, except for electronic disclosures made to other providers or health plans for your treatment, for payment, for our own operations, or as otherwise authorized or required by state or federal law. In the case of fundraising, we may contact you for fundraising efforts, but you can “opt out” and tell us not to contact you again. How else can we use or share your health information? We are allowed or required to share your information in other ways – usually in ways that contribute to the public good, such as public health and research. We have to meet many conditions in the law before we can share your information for these purposes. For more information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.Ayuda con problemas de salud y seguridad pública: podemos compartir información médica sobre usted en determinadas situaciones, tales como: prevención de enfermedades; ayudar con el retiro de productos; informar reacciones adversas a medicamentos, incluidos informes a la FDA; reportar sospechas de abuso, negligencia o violencia doméstica; prevenir o reducir una amenaza grave para la salud o la seguridad de cualquier persona.
Investigar: Podemos usar o compartir su información para investigaciones de salud.
Cumplir con la ley: Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales lo requieren, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si desea ver que estamos cumpliendo con la ley federal de privacidad.
Responder a solicitudes de donación de órganos y tejidos: podemos compartir su información médica con organizaciones de obtención de órganos.
- Abordar la compensación de trabajadores, la aplicación de la ley, la supervisión de la salud y otras solicitudes gubernamentales: podemos usar o compartir su información médica para reclamos de compensación para trabajadores, para fines de aplicación de la ley o con un oficial de la ley, cuando hay un delito en las instalaciones con agencias de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley (como licencias o acciones administrativas), o para funciones gubernamentales especiales como actividades militares, de seguridad nacional y de servicios secretos.
Responder a demandas y acciones legales: Podemos compartir su información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación.
Investigación: podemos utilizar su PHI para realizar investigaciones y podemos divulgar su PHI a investigadores según lo autorice la ley. Por ejemplo, podemos usar o divulgar su PHI como parte de un estudio de investigación cuando la investigación ha sido aprobada por una junta de revisión institucional o una junta de privacidad y ha recibido la propuesta de investigación y los protocolos de privacidad establecidos.
Examinadores médicos / forenses, directores de funerarias: Podemos divulgar su PHI a médicos forenses o examinadores médicos para que lleven a cabo sus funciones, incluida la identificación de una persona fallecida o para determinar la causa de la muerte. También podemos informar a los directores de funerarias en el curso de sus funciones.
Adquisición de órganos o tejidos: De conformidad con la ley aplicable, podemos divulgar su PHI a organizaciones de obtención de órganos u otros servicios de donación de órganos y / o tejidos.
Instituciones correccionales: Si es o se convierte en un preso, podemos divulgar su PHI a la institución o sus agentes que lo retienen, según sea necesario para la salud y seguridad de usted o de otros.
- La ley nos exige mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.
- Le informaremos de inmediato si se produce una infracción que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de su información.
- Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad que se describen en este aviso y darle una copia.
No usaremos ni compartiremos su información de otra manera que no sea la descrita aquí, a menos que usted nos diga que podemos hacerlo por escrito. Si nos dice que podemos, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si
cambiar de opinión.
